ระเบียบการขอสำเนาเวชระเบียน/ใบรับรองแพทย์ประกันชีวิต โรงพยาบาลท่าตะเกียบ

ระเบียบการขอสำเนาเวชระเบียน/ใบรับรองแพทย์ประกันชีวิต โรงพยาบาลท่าตะเกียบ
วิธีการขอมี 2 แบบ

1.ติดต่อโดยตรงที่กลุ่มงานยุทธศาสตร์ งานเวชระเบียน
2.ใช้ระบบหนังสือราชการ เรียนผู้อำนวยการโรงพยาบาลท่าตะเกียบ

ขั้นตอนการขอสำเนาเวชระเบียน (ระยะเวลา 1-2 สัปดาห์)
1.ผู้มารับบริการติดต่อยื่นคำร้องที่งานเวชระเบียน ห้องเบอร์ 12 เวลา 08.00-16.00 น. เว้นวันหยุดราชการ
2.ผู้มารับบริการแนบหลักฐานตามที่กำหนด
3.เจ้าหน้าที่งานเวชระเบียนนำเอกสารเสนอผู้อำนวยการโรงพยาบาลเพื่อเซ็นอนุมัติ
4.ผู้มารับบริการชำระเงินค่าธรรมเนียมในการขอประวัติ
5.เจ้าหน้าที่งานเวชระเบียนเตรียมสำเนาเวชระเบียน และประทับตราโรงพยาบาลพร้อมใบเสร็จ
6.ผู้มารับบริการติดต่อรับเอกสารที่งานเวชระเบียน (กรณีมารับเอง) หรือเจ้าหน้าที่งานเวชระเบียนจัดส่งสำเนาให้ (กรณีมีความประสงค์ให้ส่งทางไปรษณีย์)

การขอใบรับรองแพทย์ประกันชีวิต (ระยะเวลา 1-2 สัปดาห์)
1.ผู้มารับบริการติดต่อที่งานเวชระเบียน ห้องเบอร์ 12 เวลา 08.00-16.00 น. เว้นวันหยุดราชการ
2.เจ้าหน้าที่งานเวชระเบียนเสนอให้แพทย์เจ้าของไข้เป็นผู้เขียน
3.ผู้มารับบริการติดต่อรับเอกสารที่งานเวชระเบียน

หลักฐานที่ใช้ในการยื่นคำร้อง

1.กรณีผู้ป่วยมาติดต่อเอง
- แบบคำร้องขอทราบประวัติการรักษาพยาบาล (ดาวน์โหลดได้ที่ลิงค์ด้านล่าง)
- แนบหลักฐาน สำเนาบัตรประชาชน สำเนาทะเบียนบ้านของผู้ป่วยพร้อมรับรองสำเนา
- เงินค่าธรรมเนียมขอทราบประวัติการรักษาจำนวน 200 บาท

2.กรณีญาติสายตรงมาติดต่อแทนผู้ป่วย
- แบบคำร้องขอทราบประวัติการรักษาพยาบาล (ดาวน์โหลดได้ที่ลิงค์ด้านล่าง)
- หนังสือยินยอมและกระทำการแทนให้เปิดเผยประวัติการรักษาพยาบาล (ดาวน์โหลดได้ที่ลิงค์ด้านล่าง)
- แนบสำเนาบัตรประชาชนผู้ป่วยและผู้ยื่นคำร้องพร้อมรับรองสำเนาโดยเจ้าของบัตรเอง
- แนบสำเนาทะเบียนบ้านผู้ป่วยและผู้ยื่นคำร้องพร้อมรับรองสำเนาโดยเจ้าของบัตรเอง
- กรณีคู่สมรสที่จดทะเบียนให้ใช้สำเนาใบทะเบียนสมรสพร้อมรับรองสำเนา
- กรณีคู่สมรสไม่ได้จดทะเบียนให้ญาติสายตรงมาดำเนินการแทนโดยแนบเอกสารตามระเบียบ
- กรณีเสียชีวิตต้องมีใบมรณะบัตรและใบแสดงความสัมพันธ์ (ทะเบียนบ้าน/ใบเกิด/บัตรประชาชน)
- เงินค่าธรรมเนียมขอทราบประวัติการรักษาจำนวน 200 บาท

3.กรณีตัวแทนหรือผู้รับมอบอำนาจมาติดต่อแทนผู้ป่วย
- แบบคำร้องขอทราบประวัติการรักษาพยาบาล (ดาวน์โหลดได้ที่ลิงค์ด้านล่าง)
- หนังสือยินยอมและกระทำการแทนให้เปิดเผยประวัติการรักษาพยาบาล (ดาวน์โหลดได้ที่ลิงค์ด้านล่าง)
- หนังสือยินยอมและกระทำการแทนให้เปิดเผยประวัติการรักษาพยาบาลของบิดา มารดาหรือผู้ปกครอง กรณีผู้ป่วยยังไม่บรรลุนิติภาวะ
- แนบสำเนาบัตรประจำตัวประชาชน สำเนาทะเบียนบ้าน/สำเนาบัตรข้าราชการของผู้ยื่นคำร้องและผู้ป่วย พร้อมรับรองสำเนาโดยตนเอง
- เงินค่าธรรมเนียมขอทราบประวัติการรักษาจำนวน 200 บาท

กรณีมารับเอกสารแทน
1.ให้แนบใบมอบฉันทะ (ดาวน์โหลดได้ที่ลิงค์ด้านล่าง)พร้อมบัตรประชาชนของผู้รับมอบและผู้มอบอำนาจพร้อมรับรองสำเนาโดยตนเอง
2.ผู้มารับเอกสารแทนต้องลงลายมือชื่อรับเอกสารในสมุดการขอประวัติ ของงานเวชระเบียน รพ.ท่าตะเกียบ

งานเวชระเบียน โรงพยาบาลท่าตะเกียบ
โทร 038-556065 ต่อ 2110 ในวันและเวลาราชการ

เอกสารแนบ :